王列軍：國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長、研究員；蔡江南，中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任
“又有進(jìn)口藥要降價啦”。剛剛于5月1日起施行的一項藥品新政，令不少患者喜形于色。
根據(jù)國務(wù)院第4次常務(wù)會議決定，國務(wù)院關(guān)稅稅則委員會印發(fā)公告，宣布自2018年5月1日起，對部分藥品進(jìn)口關(guān)稅進(jìn)行調(diào)整。據(jù)悉，此次調(diào)整取消了28項藥品的進(jìn)口關(guān)稅，其中包括含有青蒿素及其衍生物的中成藥、中藥酒（混合或非混合，治病或防病用已配定劑量或零售包裝）、清涼油（混合或非混合，治病或防病用已配定劑量或零售包裝）和其他中式成藥（混合或非混合，治病或防病用已配定劑量或零售包裝）。
這一藥品新政的出臺有何意味？國際上公認(rèn)的藥品政策目標(biāo)是確保公眾有藥可用、用得起藥、用放心藥、合理用藥，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也能夠健康發(fā)展。在已施行一系列改革舉措并取得明顯成效的基礎(chǔ)上，我們離這一目標(biāo)還有多遠(yuǎn)？
釋放多重利好因素
取消28項藥品的進(jìn)口關(guān)稅，將帶來怎樣的利好空間？據(jù)新華社報道，財政部關(guān)稅司有關(guān)負(fù)責(zé)人對此表示，這將滿足患者對進(jìn)口藥品的需求，進(jìn)一步健全藥品供給保障，提高國內(nèi)醫(yī)療水平，增進(jìn)人民健康福祉。
中國駐印度大使羅照輝也通過推特發(fā)表評論認(rèn)為，這對印度制藥行業(yè)的出口來說是個好消息。他表示相信這項舉措將幫助減少中印貿(mào)易之間的不平衡。
國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長王列軍研究員在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時認(rèn)為，這一新政總體來說對各方都是好事，其中患者是最直接的受益者，因?yàn)樗幤穬r格會有所降低。對于國外藥企，有利于擴(kuò)大他們的出口。對于國內(nèi)藥企，雖然理論上會有一定沖擊，但由于目前進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥的價差很大，進(jìn)口藥原來的關(guān)稅也只在３%－６％，關(guān)稅降至零不會大幅削弱國產(chǎn)藥的價格優(yōu)勢；此外，從長期來看，這項新政將有利于刺激國內(nèi)藥企的創(chuàng)新。
王列軍表示，本次藥品新政，既是我國進(jìn)一步擴(kuò)大開放的舉措，也與我國近年來醫(yī)藥領(lǐng)域的改革有密切關(guān)系：其一，鼓勵藥品創(chuàng)新、加速國外創(chuàng)新藥物進(jìn)入中國市場，是近年來我國藥品領(lǐng)域改革的重要舉措，這次零關(guān)稅政策亦可視為這一改革的組成部分。其二，降低患者的藥品負(fù)擔(dān)是我國醫(yī)改的一個重要目標(biāo)。進(jìn)口藥物（主要是專利藥）大多價格昂貴，近年來我國政府通過價格談判等手段大幅降低了部分進(jìn)口藥的價格。此次零關(guān)稅新政也是一項降低患者藥品負(fù)擔(dān)、惠及面更大的重要舉措。
告別藥品加成之后
對藥品價格產(chǎn)生影響最大的政策，莫過于取消藥品加成。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，2017年，全國公立醫(yī)院全部取消了藥品加成。60多年來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)模式被打破，其影響如何？
以北京市為例。來自4月20日北京醫(yī)藥分開綜合改革一周年新聞發(fā)布會的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，從去年4月8日實(shí)行醫(yī)藥分開綜合改革以來，北京市醫(yī)藥費(fèi)用僅增長5%左右，為2000年以來費(fèi)用增幅最低年份，已累計節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用60多億元。通過實(shí)施藥品陽光采購金額累計624億元，節(jié)省藥品費(fèi)用55.1億元，僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.8%。全市二三級醫(yī)院藥占比已從改革前的43%下降至34%。
北京市衛(wèi)生計生委黨委書記、主任雷海潮在上述場合說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入在總量基本穩(wěn)定的情況下，結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，含金量提高。與改革前相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可支配收入總體趨勢良好。新的補(bǔ)償機(jī)制有效支持了醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品收入依賴了60多年的舊補(bǔ)償機(jī)制在首都已不復(fù)存在。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇也在此間表示，改革后，醫(yī)院總收入雖然只是略有增加，但由于補(bǔ)償效率提高，醫(yī)院可支配收入增幅更為明顯，醫(yī)務(wù)人員得到了較好的激勵。
國內(nèi)某一線城市三甲醫(yī)院一位要求匿名的主任醫(yī)師則告訴本刊記者，藥品加成在醫(yī)院的角色一直是“貢獻(xiàn)純利潤”，藥品盈利的規(guī)模與醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改善、大型醫(yī)療檢查設(shè)備的引進(jìn)更新以及醫(yī)護(hù)人員的福利待遇都密切相關(guān)。藥品加成全部取消之后，雖然體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動價值的收入等相比以往有所增加，但以他所在醫(yī)院目前的情況看，增加的部分尚無法與去掉的藥品加成部分實(shí)現(xiàn)平衡。
中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授對本刊表示，公立醫(yī)院取消藥品加成，對于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響確實(shí)有所不同。他舉例說，一些大城市（一線城市）的公立醫(yī)院，如果財政支持和醫(yī)療服務(wù)價格提升同時起作用，那么其財務(wù)壓力并不會因取消藥品加成產(chǎn)生明顯變化，整個營收比較平穩(wěn)。
王列軍也持此意見。他說，取消藥品加成，原來藥占比高的醫(yī)院受影響會大一些，藥占比本來就不高的醫(yī)院過渡會順利些。有些醫(yī)院如果不能彌補(bǔ)原來的收入，就有可能從原來的“大處方”轉(zhuǎn)向“大檢查”，甚至讓患者多跑幾趟，以增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入。
蔡江南還表示，對于醫(yī)院來說，經(jīng)過醫(yī)改，藥品從醫(yī)院的“收入”變成了“成本”，刺激了醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥的管理，這方面“可能會有些變化”。
具體而言，一種情況是，有的公立醫(yī)院和大中型藥品經(jīng)銷商簽訂了承包合同，藥品經(jīng)銷商成為醫(yī)院供應(yīng)鏈的一部分，可以把部分銷售收入通過其他方式返還醫(yī)院，作為對醫(yī)院取消藥品加成之后的一種“補(bǔ)償”。另外一種情況是，一些醫(yī)院和位于其院址附近的小藥房合作，一些用藥如果直接在醫(yī)院的藥房配發(fā)，可能會超過醫(yī)院的藥占比，而將這些藥放到院外來配藥，就解決了這個問題。
蔡江南補(bǔ)充，公立醫(yī)院取消了15%的藥品加成，從理論上來說，藥品的價格應(yīng)該比以前有所降低，但具體到每位患者，感受并不一定相同。“這在于患者用藥不盡相同，而且藥價是按比例下降的，所以對于藥價降了多少，可能這個感受會不一樣。”
藥品政策完善之路
蔡江南說，整個藥品領(lǐng)域包括生產(chǎn)—流通—使用三個階段。多年以來，在研發(fā)生產(chǎn)階段，新藥上市審批難度大、門檻高。過去幾年，原國家食藥監(jiān)局針對這一問題出臺了很多政策，新藥審批速度有所加快，取得了進(jìn)步。但接下來的問題是，新藥從審批上市到患者真正購買到手，中間還要經(jīng)過好幾個中間環(huán)節(jié)，包括藥品定價、藥品進(jìn)入醫(yī)保、藥品進(jìn)入醫(yī)院，再到醫(yī)生能夠開出藥方。而這些中間環(huán)節(jié)，目前手續(xù)依然非常復(fù)雜，相關(guān)問題的解決面臨不少阻力。
他舉例說，比如藥品價格，原來是國家發(fā)改委負(fù)責(zé)定價，后來權(quán)力下放，定價要經(jīng)過衛(wèi)計委的藥品招標(biāo)。今年的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革又成立了國家醫(yī)療保障局來履行相應(yīng)職權(quán)。再比如藥品要進(jìn)醫(yī)保目錄，目前醫(yī)保目錄的更新頻率是大約每五六年一次，從批準(zhǔn)上市到進(jìn)入醫(yī)保目錄還是一個漫長的過程。最后，藥品要讓醫(yī)生開出來，還要進(jìn)入醫(yī)院的采購目錄，而醫(yī)院采購目錄的更新最快也要一年一次。此外，某個藥品能不能進(jìn)入某個醫(yī)院的采購目錄，開具藥方的醫(yī)生對這個新藥藥品是不是了解，是不是會開這個藥，也很難有確切的預(yù)估。“所以整體來看，藥品的可及性方面還是存在著許多問題。”蔡江南表示。
國務(wù)院發(fā)展研究中心社會部課題組認(rèn)為，我國多年來實(shí)行了一系列改革舉措，在規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序、保障同種用藥等方面都取得了明顯成效。但受各種復(fù)雜矛盾長期積累的影響，我國藥品領(lǐng)域仍存在不少值得關(guān)注的問題。比如，從“有藥可用”角度看，總體較好，但依然有少量藥品存在供應(yīng)不足問題。特別是一部分低價藥利潤過低，廠家不愿生產(chǎn)；部分診療罕見病的“孤兒藥”，用量少但研發(fā)成本高，國內(nèi)廠家不愿或沒有能力研發(fā)。這種狀況，是價格、激勵機(jī)制不合理等相關(guān)因素造成的。
從“用得起藥”角度看，不同人群和不同類型藥品存在差異，用不起藥的問題依然存在。其中自費(fèi)藥品，特別是一些專利藥、原研藥，大多數(shù)價格很高，中低收入群體用不起的問題非常突出。
此外，從“用放心藥”和“合理用藥”角度看，仍有部分仿制藥質(zhì)量較差，藥品超劑量、超范圍使用等問題。從“促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展”角度看，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)大而不強(qiáng)，創(chuàng)新能力嚴(yán)重不足。
對于未來如何進(jìn)一步完善藥品政策，課題組認(rèn)為，三醫(yī)聯(lián)動、多措并舉十分重要。
首先要切斷醫(yī)、藥之間不合理利益聯(lián)系，從根本上破除醫(yī)療服務(wù)通過藥品逐利的機(jī)制。第一，繼續(xù)完善包括財政投入、醫(yī)保支付和患者適度分擔(dān)在內(nèi)的多渠道、穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，徹底消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品逐利的動機(jī)。第二，要用綜合手段改變醫(yī)生的動機(jī)和行為，一是通過形成合理的醫(yī)生薪酬制度，讓醫(yī)生不必通過濫用藥品和檢查等獲得回扣來獲得大部分收入。二是更好發(fā)揮衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門的監(jiān)控作用，加快醫(yī)保支付方式改革，加大對違規(guī)行為的懲罰力度，讓醫(yī)生不能、不敢亂開藥。三是借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，建立獎勵機(jī)制，讓醫(yī)生主動合理用藥。
此外，要繼續(xù)整頓、規(guī)范藥品生產(chǎn)，提高藥品整體質(zhì)量和產(chǎn)業(yè)競爭力。建立完善藥品分類供應(yīng)保障體系，規(guī)范藥品流通秩序。加快關(guān)鍵性技術(shù)的推廣和應(yīng)用，采取配套措施，助推解決藥品問題。
