【摘要】黨的二十屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》提出要“加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。我國(guó)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以來(lái)，解決了“從無(wú)到有”的問(wèn)題。當(dāng)前，貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，要高度重視人口老齡化帶來(lái)的問(wèn)題挑戰(zhàn)，以完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機(jī)制為重點(diǎn)，系統(tǒng)謀劃、科學(xué)施策，全面評(píng)估試點(diǎn)政策效果，建立統(tǒng)一制度框架和多渠道籌資機(jī)制，縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)間差距，加快建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
【關(guān)鍵詞】長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度 老齡化 養(yǎng)老 健康
【中圖分類號(hào)】F842.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
我國(guó)老年人口規(guī)模大，老齡化速度快，應(yīng)對(duì)人口老齡化任務(wù)重。這是我國(guó)全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程中的一個(gè)基本國(guó)情，也是推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化要面對(duì)的重大課題。2024年7月，黨的二十屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機(jī)制”，強(qiáng)調(diào)要“改善對(duì)孤寡、殘障失能等特殊困難老年人的服務(wù)，加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。這是以習(xí)近平同志為核心的黨中央著眼于應(yīng)對(duì)我國(guó)日益嚴(yán)峻的人口老齡化新形勢(shì)，對(duì)實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略作出的重大部署。
我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程
長(zhǎng)期護(hù)理（Long-term care, LTC）是指?jìng)€(gè)體由于年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理（即長(zhǎng)期失能），需要在家中或療養(yǎng)院接受生活護(hù)理或基本醫(yī)療護(hù)理；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（Long-term care insurance, LTCI）與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)密切相關(guān)，主要為長(zhǎng)期失能人員提供基本服務(wù)保障（主要是基本生活護(hù)理服務(wù)和基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)）和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。接受長(zhǎng)期護(hù)理的人員主要是老年人，但并不局限于老年人，可以包括各個(gè)年齡段需要照護(hù)的人。世界衛(wèi)生組織建議“在21世紀(jì)，所有國(guó)家都需要一個(gè)整合協(xié)調(diào)的長(zhǎng)期護(hù)理體系”①。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通常被視為我國(guó)繼基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、失業(yè)保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)之后又一項(xiàng)全新的社會(huì)保險(xiǎn)制度。2006年12月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《人口發(fā)展“十一五”和2020年規(guī)劃》，首次提出“探索建立老年服務(wù)志愿者、照顧儲(chǔ)蓄、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度”，之后陸續(xù)出臺(tái)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策文件。2015年10月，黨的十八屆五中全會(huì)提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。2016年3月，國(guó)家“十三五”規(guī)劃（2016-2020）中明確提出要“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。2021年3月，國(guó)家“十四五”規(guī)劃（2021-2025）進(jìn)一步提出“穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”“加大養(yǎng)老護(hù)理型人才培養(yǎng)力度，擴(kuò)大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位供給，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位占比提高到55%，更好滿足高齡失能失智老年人護(hù)理服務(wù)需求”以及“完善經(jīng)濟(jì)困難高齡失能老年人補(bǔ)貼制度”等一系列舉措。2022年10月，黨的二十大首次將“建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”寫(xiě)入黨的代表大會(huì)報(bào)告。
探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，經(jīng)歷了試點(diǎn)先行、以點(diǎn)帶面，逐步推行、穩(wěn)步推進(jìn)的過(guò)程。2016年，人社部印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在15個(gè)城市正式試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2020年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步深入推進(jìn)試點(diǎn)工作，在原有15個(gè)試點(diǎn)城市及吉林、山東2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份的基礎(chǔ)上，新增14個(gè)試點(diǎn)城市，試點(diǎn)期限2年?！?023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年，49個(gè)試點(diǎn)城市參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)共18330.87萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)134.29萬(wàn)人。2023年基金收入243.63億元，基金支出118.56億元。
建立完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，采取了上下聯(lián)動(dòng)、責(zé)任分擔(dān)，因地制宜、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的策略。在參與主體方面，鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)8080家。積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。2021年原銀保監(jiān)會(huì)辦公廳印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)工作，規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)服務(wù)行為。截至2022年底，共有31家保險(xiǎn)公司先后參與經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。在制定標(biāo)準(zhǔn)方面，2021年國(guó)家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知，2023年國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》的通知，2024年國(guó)家醫(yī)保局又印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，不斷提升評(píng)估管理專業(yè)化水平，促進(jìn)評(píng)估行業(yè)有序發(fā)展。在從業(yè)人員方面，2023年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員已達(dá)到30.28萬(wàn)人。2024年人社部辦公廳、國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)了《關(guān)于頒布健康照護(hù)師（長(zhǎng)期照護(hù)師）國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》，規(guī)范從業(yè)者的工作領(lǐng)域、工作內(nèi)容、技能水平等從業(yè)行為，引導(dǎo)職業(yè)教育培訓(xùn)方向。同時(shí)，各試點(diǎn)城市也根據(jù)本地實(shí)際情況和承受能力出臺(tái)了相應(yīng)的配套政策。
我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作開(kāi)展8年來(lái)，取得了階段性成效。一方面，有效保障了參保人員的長(zhǎng)期護(hù)理需求，另一方面切實(shí)減輕了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，初步破解了原來(lái)“機(jī)構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無(wú)力護(hù)”的窘境，并在一定程度上促進(jìn)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。通過(guò)梳理49個(gè)試點(diǎn)城市的政策制度和試點(diǎn)情況并分析研究，可以發(fā)現(xiàn)：從參保對(duì)象類型來(lái)看，大多涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，有部分城市已經(jīng)涵蓋或正在拓展至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；從標(biāo)準(zhǔn)制定情況來(lái)看，探索形成了以《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）、《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》或地方評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的分級(jí)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和失能等級(jí)評(píng)估管理辦法；從服務(wù)提供方式來(lái)看，大多包括機(jī)構(gòu)護(hù)理（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和居家護(hù)理；從護(hù)理服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，基本包括生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；從待遇給付特征來(lái)看，待遇支付水平與失能等級(jí)掛鉤（對(duì)重度失能的支付水平高于中度失能）或與服務(wù)提供方式掛鉤（例如，居家護(hù)理的支付水平高于機(jī)構(gòu)護(hù)理）；從基金管理方式來(lái)看，大多由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督、委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理。這些有效探索為推進(jìn)建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍然存在一定問(wèn)題：
一是缺乏對(duì)試點(diǎn)政策有效性的科學(xué)評(píng)估。目前，已有部分研究對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策的有效性進(jìn)行了實(shí)證評(píng)估，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施有助于減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)（例如，減少失能人員未滿足的護(hù)理需求和照護(hù)者的非正式護(hù)理強(qiáng)度），減少多方的成本和支出（例如，減少長(zhǎng)期失能人員的自付醫(yī)療支出、住院費(fèi)用，減少政府補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)的成本），并提高醫(yī)療資源利用效率（例如，減少門診就診次數(shù)、住院次數(shù)和平均住院天數(shù)）。②也有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與老年人自評(píng)健康狀況的改善以及處于低護(hù)理需求的老年人一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)。盡管這些研究已經(jīng)初步驗(yàn)證了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有效性，但評(píng)估我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策效果的研究成果仍顯不足。
二是試點(diǎn)政策在不同地區(qū)存在一定差異性。總體上看，各地在2016年和2020年兩個(gè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的框架下開(kāi)展試點(diǎn)工作，但在具體實(shí)施方案和實(shí)際落地情況中還存在一些差異③。包括參保對(duì)象類型、保障對(duì)象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道特征、籌資模式及水平的特征、待遇支付的特征、服務(wù)內(nèi)容（項(xiàng)目數(shù)量）、服務(wù)供給形式、基金管理、經(jīng)辦管理、信息化建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)管等多個(gè)方面。
三是試點(diǎn)城市大都缺乏穩(wěn)定的籌資機(jī)制。目前，許多試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資主要依賴從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶或個(gè)人賬戶劃撥資金。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我國(guó)老齡人口多、老齡化速度快的現(xiàn)實(shí)狀況將會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)更大的支付壓力，目前依附于醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架和籌資機(jī)制不可持續(xù)。此外，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則運(yùn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，在缺乏穩(wěn)定基金來(lái)源的情況下，也會(huì)導(dǎo)致保障水平不高。
四是試點(diǎn)探索階段的保障范圍比較有限。由于我國(guó)仍處于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)探索階段，大多數(shù)試點(diǎn)城市采取了一種有限覆蓋范圍的策略④：大部分被保障人群是嚴(yán)重殘疾的老年人、城鎮(zhèn)職工和其他城市居民。對(duì)農(nóng)村地區(qū)居民和輕度殘疾老年人的保障相對(duì)較少，試點(diǎn)項(xiàng)目所覆蓋的人群范圍相對(duì)狹窄。此外，仍有部分城市僅覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，未覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。目前農(nóng)村居民等群體面臨長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)不足的困境，可能導(dǎo)致現(xiàn)有社會(huì)保障差距擴(kuò)大。
推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建議
第一，全面評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的政策效果。為了更好地了解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策的效果，為后續(xù)的制度設(shè)計(jì)提供科學(xué)有效的政策依據(jù)，還需要對(duì)不同城市的試點(diǎn)效果進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間維度、更多問(wèn)題角度的全面評(píng)估。系統(tǒng)完整、精準(zhǔn)科學(xué)的評(píng)估結(jié)果將有助于完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，形成既與國(guó)際接軌又適應(yīng)國(guó)情現(xiàn)實(shí)，既滿足當(dāng)前實(shí)際需求又注重可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。
第二，構(gòu)建統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架。在建立全國(guó)統(tǒng)一的政策制度框架時(shí)，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的原則、覆蓋范圍、籌資渠道、繳費(fèi)群體、繳費(fèi)率以及基金管理等概念和基本要求；特別是在推動(dòng)全國(guó)實(shí)施統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，推進(jìn)評(píng)估結(jié)果的跨區(qū)域互認(rèn)，同時(shí)研究與失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的護(hù)理需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)失能等級(jí)和評(píng)估需求認(rèn)定的結(jié)果，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃清單，為實(shí)現(xiàn)異地享受待遇，以及提供更加精準(zhǔn)的服務(wù)夯實(shí)基礎(chǔ)。
第三，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制?？茖W(xué)測(cè)算基本護(hù)理服務(wù)相應(yīng)的資金需求，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等因素合理確定分擔(dān)比例、籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資總額，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；合理規(guī)劃中長(zhǎng)期融資標(biāo)準(zhǔn)和待遇給付標(biāo)準(zhǔn)。此外，有條件的地方也可以鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，還可以加大福彩公益金的支持力度⑤，減輕財(cái)政保障負(fù)擔(dān)。
第四，探索建立縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距的制度機(jī)制。在推動(dòng)建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度過(guò)程中，需要繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)的數(shù)量及試點(diǎn)范圍，逐步擴(kuò)大保障對(duì)象范圍，以實(shí)現(xiàn)對(duì)基本服務(wù)的相對(duì)充分保障，使更多有需要的人群受益于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機(jī)制，事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局，事關(guān)億萬(wàn)百姓福祉。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不僅可以改善老年人的健康狀況，還可以解決勞動(dòng)力供應(yīng)減少的問(wèn)題，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高社會(huì)福祉⑥。貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)部署，加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)，完善老齡工作體系，加快健全社會(huì)保障體系、養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系的相互融合、協(xié)同運(yùn)作，走出一條適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的中國(guó)特色積極應(yīng)對(duì)人口老齡化道路。
（作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院助理研究員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生）
【注釋】
①World Health Organization. 10 facts on ageing and health . 2017.
②Chen S, Li L, Yang J, et al. The impact of long-term care insurance in China on beneficiaries and caregivers: A systematic review , Journal of Global Health Economics and Policy, 2021.
③彭希哲、艾靜怡：《長(zhǎng)期護(hù)理政策的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)探索》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2024年第2期。
④⑥Chen S, Li L, Jiao L, et al. Long-term care insurance and the future of healthy aging in China, Nature Aging, 2023, 3(12).
⑤戴衛(wèi)東、德勒格爾：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度銜接、政策整合與機(jī)制協(xié)同》，《中國(guó)軟科學(xué)》，2024年第4期。
責(zé)編/李丹妮 美編/楊玲玲
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