【研究報告】
編者按
在剛剛過去的重陽節(jié)，城鄉(xiāng)社區(qū)、無數家庭、養(yǎng)老服務機構……處處洋溢著敬老愛老的溫馨情愫，“如何讓老人老有所養(yǎng)、生活幸福”的話題也引發(fā)更多思考。
黨的十八大以來，養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展受到黨和國家高度重視。2012年到2022年6月底，我國基本養(yǎng)老保險參保人數從7.9億人增加到10.4億人。“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標綱要提出，推動養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產業(yè)協(xié)同發(fā)展，健全基本養(yǎng)老服務體系，大力發(fā)展普惠型養(yǎng)老服務，支持家庭承擔養(yǎng)老功能，構建居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系。本期特推出研究報告，梳理我國養(yǎng)老服務發(fā)展情況，并就健全基本養(yǎng)老服務體系、加快補齊農村養(yǎng)老短板等提出對策建議。
截至2021年底，我國60歲及以上老年人口達2.67億，占總人口的18.9%；65歲及以上老年人口達2億以上，占總人口的14.2%。為了解我國養(yǎng)老照料現狀，本報告以我國人口普查數據和其他社會調查數據為基礎，結合對長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）試點地區(qū)的走訪調研，對當前區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的養(yǎng)老服務差異進行剖析，并提出政策建議。
十年來，養(yǎng)老服務取得顯著進展
2021年元月，四川省眉山市東坡區(qū)中鐵小區(qū)——一個居住著2000多位離退休老人的大院熱鬧起來了。在市、區(qū)、街道的幫助下，九齡養(yǎng)老服務中心正式成立。它采用以中心機構為載體向周邊輻射的居家養(yǎng)老模式，為轄區(qū)老人提供助潔、助餐、助浴、助醫(yī)等養(yǎng)老服務。
趙東林是第一批接受服務的老人之一。他因疾病癱瘓在床10多年，除了不離不棄的老伴，陪伴他的只有那張寬大的床。幾位護理員相互協(xié)作幫他沐浴后，長期失語無法開口的老人露出了舒心的笑容。來到養(yǎng)老服務中心后，護工悉心照料，前同事、老朋友時常陪伴，他的妻子也在養(yǎng)老中心的餐廳找到一份工作，既能賺錢也能充實晚年生活?，F在，中心已經成了夫妻倆的家。
黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視保障和改善民生。作為民生工作重要內容的養(yǎng)老服務，十年來取得了顯著進展：聚焦老年人“急難愁盼”問題，加大政策創(chuàng)制力度，健全基本養(yǎng)老服務體系，增強養(yǎng)老服務供給能力，推動養(yǎng)老服務高質量發(fā)展，在老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂、老有所安上不斷取得新進展新成效，努力滿足老年人對美好生活的新期待。
養(yǎng)老服務體系直接面對億萬老年人及其家庭，關乎老年群體福祉，也影響著中青年人群對未來的預期。從制度設計上看，黨的十八大提出“積極應對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務事業(yè)和產業(yè)”，黨的十九大強調“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展”，養(yǎng)老事業(yè)的內涵和外延得到了進一步完善。中共中央、國務院先后印發(fā)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》《關于加強新時代老齡工作的意見》，國務院先后印發(fā)“十三五”“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃，召開了全國老齡工作會議，新時代老齡工作政策體系不斷完善。
從具體規(guī)劃實施上看，“十二五”期間我國居民養(yǎng)老保險制度（包括新型農村社會養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險）實現全覆蓋，全民基本醫(yī)保體系初步形成。“十三五”期間，脫貧攻堅戰(zhàn)取得全面勝利，建成了世界上規(guī)模最大的社會保障體系。截至2021年底，基本醫(yī)療保險覆蓋13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，全民醫(yī)?；緦崿F。頂層設計的不斷完善、五年規(guī)劃的穩(wěn)步實施、社會治理的日益精細、社會保障目標的完成，都為養(yǎng)老服務事業(yè)的發(fā)展提供了制度保障。
“十三五”期間，我國養(yǎng)老服務體系建設投資力度不斷加大，累計安排中央預算內投資超134億元，落實政府?；韭氊?，支持特困人員供養(yǎng)服務設施建設，并啟動實施普惠養(yǎng)老城企聯(lián)動專項行動。截至2022年9月，371.7萬老年人納入特困供養(yǎng)，1420萬老年人納入城鄉(xiāng)低保。3069.5萬、447.9萬和78.9萬老年人分別享受到老年人高齡津貼、經濟困難老年人服務補貼、失能老年人護理補貼，70.2萬老年人享受到綜合補貼。
截至2022年第一季度，全國養(yǎng)老服務機構和設施總數達36萬個，養(yǎng)老床位812.6萬張。養(yǎng)老服務供給的加大得益于黨和政府重視，“十三五”期間，民政部聯(lián)合財政部啟動了5批共計203個居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點。目前，社區(qū)養(yǎng)老服務已基本覆蓋城市地區(qū)和超過一半的農村地區(qū)。同時，在全國15個城市和兩個重點聯(lián)系省份對長護險展開試點工作，養(yǎng)老服務體系持續(xù)健全，呈現多層次、多樣化的發(fā)展趨勢。
黨的十八大以來，老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務被納入基本公共衛(wèi)生服務項目，老年健康促進行動深入開展，老年人社會參與不斷擴大。國家衛(wèi)健委數據顯示，截至2021年底，全國共有兩證齊全醫(yī)養(yǎng)結合機構6492個，機構床位總數175萬張。在基層設立超過4萬個老年教育學習點，各級公共文化設施已面向老年人免費開放。同時，開展城鎮(zhèn)老舊小區(qū)和特殊困難老年人家庭適老化改造，啟動全國示范性老年友好型社區(qū)創(chuàng)建，出臺政策措施幫助老年人跨越“數字鴻溝”。
從“有”到“好”，養(yǎng)老服務水平須精準提升
山東煙臺的董大爺雖然家就住在二樓，可由于行動不便，加上以前住宅沒有電梯，經常不能獨自出門。讓他和老伴開心的是，最近老舊小區(qū)改造，加裝了電梯，出行方便多了。
北京居民楊大爺因突發(fā)性腦出血住了院，病情穩(wěn)定后行動仍舊不便。準備出院時，兒子楊先生犯了難：住院期間雇了一名護工，幫助老人吃飯、洗澡、做身體檢查等；父親回家之后，要找到一個專業(yè)護工陪護不容易，可他和妻子要上班，還要照顧孩子，怎樣才能把老人照料得細致周到？
隨著老齡人口增多，養(yǎng)老服務需求也日益增加。為進一步提升養(yǎng)老服務水平，如下問題亟待重視：
■努力滿足失能失智老人的照料需求。2020年，某電商平臺成人紙尿褲年銷量達20億片。山東濟南淘寶店主劉從海一年銷售的成人紙尿褲就達2.5億片，這背后，是一個龐大的老年受眾群體，其中相當比例為失能失智老人和臨終老人。目前我國失能老年人超過4000萬人，農村老年男性和女性失能比例都高于城市。失能老年人的照料不同于對健康老年人的贍養(yǎng)，需要專門的護理技能，需進行大量的基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理，完全失能失智的老年人則需要借助外部力量完成日?；旧睢Ｍ瑫r，失能老人的護理費用居高不下，再加上護理周期長，很多失能老年人難以得到充分照顧。
除了失能老人外，國家衛(wèi)健委數據顯示，我國60歲及以上老年人中約有1500萬癡呆患者，其中約1000萬是阿爾茨海默病患者，他們也將成為長期照料的重要需求方。
■居家照料面臨較大負擔，呼喚專業(yè)護理充分發(fā)展。調查顯示，子女、配偶仍然是老年人最主要的照料提供者，因此，家庭規(guī)模的大小和社區(qū)的適老化改造程度直接決定老年人是否能夠獲得足夠照料。一般而言，有照料需求的老年人大都患有多種疾病，醫(yī)療費用和看護費用雙重疊加會增加其家庭經濟壓力。而老年專業(yè)護理目前需求大、缺供給，難以滿足日益增加的對正式照料服務的需求。“十四五”期間，健全和提升居家社區(qū)、機構的專業(yè)看護和康復功能，提高專業(yè)護理人員水平，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合，不僅能夠釋放醫(yī)療資源，更能提高老年人晚年生活質量。
■養(yǎng)老服務亟待更加均等化。王先生常年在外地工作，父親去世后，母親逐漸變得孤獨，于是他想送母親去養(yǎng)老院。但是考察了幾家養(yǎng)老院之后，他發(fā)現好的養(yǎng)老院一床難求，有好護工的養(yǎng)老院更難找。王先生最終還是決定把母親帶在身邊自己照顧，“不放心她去養(yǎng)老院，只能先讓她適應一下城市的生活”。
當前，公立養(yǎng)老機構因為收費低、服務好、公信力強等特點，承擔了很多非基本養(yǎng)老功能，長期一床難求，難以高質量承擔起公辦養(yǎng)老機構對于失能失智和高齡老人照料的兜底保障職責。“十四五”期間，需進一步完善老年福利機構的硬件設施，提升護理機構的人員素質；同時加大養(yǎng)老護理型人才培養(yǎng)力度，更好滿足高齡失能失智老年人護理服務需求。
城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務的差別也是當前較為突出的問題。根據第七次全國人口普查數據，我國60周歲及以上鄉(xiāng)村常住人口比重和65歲及以上鄉(xiāng)村常住人口比重分別為23.81%和17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99和6.61個百分點。雖然“十三五”以來，我國農村養(yǎng)老設施建設取得積極成效，但不可否認的是，農村地區(qū)的養(yǎng)老服務仍有較大增長空間。民政部數據顯示，目前我國城市和農村社區(qū)綜合服務設施覆蓋率分別為100%、79.5%，農村地區(qū)建設仍需繼續(xù)加強。同時，長期以來，農村地區(qū)的養(yǎng)老服務沒有形成統(tǒng)一部門負責、統(tǒng)一管理的體系，很多養(yǎng)老設施和制度建設都具有碎片化特點，對需要照料的失能老人主要通過高齡補助等補貼方式提供照料，尚未形成統(tǒng)一的制度化管理。“十四五”期間，如何建設農村養(yǎng)老服務體系，是進一步完善養(yǎng)老服務體系的關鍵。
■養(yǎng)老服務涉及部門多，政策落地和監(jiān)管需加強。老年人的照料服務主要由民政部門和衛(wèi)生健康部門牽頭提供，但養(yǎng)老問題涉及領域廣泛，比如老年人生活照料的經濟來源和醫(yī)療衛(wèi)生保障等問題。這些問題涉及眾多部門和機構，如人力資源和社會保障部、國家醫(yī)療保障局、農業(yè)農村部、國家發(fā)展改革委、財政部等。因此，政策的落地生效、協(xié)作執(zhí)行和監(jiān)管難度等有所增加。
長護險試點：養(yǎng)老護理計劃的新探索
北京石景山區(qū)的孫阿姨是長護險試點的參保居民。幾年前，她因為車禍導致腰椎和雙下肢功能障礙，只能常年臥床，依靠老伴照料?，F在，作為石景山基本醫(yī)保參保人員，孫阿姨經過專業(yè)評估后享受到長護險待遇，獲得每月12個小時的機構上門護理服務，生活質量得到很大提高。
石景山區(qū)作為全國第二批長護險試點地區(qū)，有兩家商業(yè)保險機構負責長護險的日常經辦，76家護理服務機構、500多名專業(yè)護理人員累計為3400余名重度失能老人提供服務?；I資標準為每人每年180元，除去學生和兒童，參加本市基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，個人僅需承擔每年90元的費用就可參保。
長護險制度是“十四五”時期多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。截至目前，長護險試點在我國已推行六年，正助力越來越多的居民體面養(yǎng)老。
■長護險試點推行進展順利。2016年起，我國在15個城市和兩個重點聯(lián)系省份啟動長護險試點工作。2020年新增加14個試點城市，范圍進一步擴大?！?021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2021年試點城市參加長護險人數共14460.7萬人，享受待遇人數108.7萬人；長護險定點服務機構6819個，護理服務人員30.2萬人。截至2022年3月，長護險國家試點城市已有49個，參保1.45億人。當前長護險重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。服務形式主要為醫(yī)療機構護理、護理機構護理和居家護理。各地區(qū)支付普遍按照比例支付，支付有額度限制，服務形式不同，對應的支付水平不同。
2021年8月，國家醫(yī)保局和民政部聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)〈長期護理失能等級評估標準(試行)〉的通知》。此評估標準將會用于第二批長護險全部試點城市的失能等級評估，第一批試點城市的失能等級評估標準也須逐漸向國家標準靠攏，最終建成全國統(tǒng)一的失能等級評估標準。試點地區(qū)老年人護理補助發(fā)放對象資格認定、養(yǎng)老機構老年人入住評估也可以參考。對于全國范圍內長護險標準統(tǒng)一和推廣來說，全國評估標準的出臺是重要一步。
■長護險試點實施意義重大。長護險為我國未來養(yǎng)老服務中緩解醫(yī)療資源壓力、家庭照料壓力，居家和社區(qū)機構有效結合提高老年人生活質量等提供了可能方案。同時，為失能、半失能和失智群體的照料提供了有力保障。
當前，多數長護險試點城市的參保群體主要集中于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人群，受益人群還需進一步擴大。第一批長護險涉及的所有城市和地區(qū)都采用了長護險和醫(yī)療保險結合的方式，保障水平和地方經濟發(fā)展水平以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金多少緊密相關。從長期來看，長期護理服務的從業(yè)人員需要經過專業(yè)培訓，機構也必須有專業(yè)認證，如何在實施過程中保障服務供給方應有利益，提高其參與積極性，需要在試點中進一步探索。同時，如何保證政策性長期護理保險基金來源的可持續(xù)性、形成有效監(jiān)管機制，也是關乎其健康發(fā)展的重要議題。
政府、社會、家庭共擔：讓更多老人“老有所養(yǎng)”
推進基本養(yǎng)老服務體系建設是促進全體人民共同富裕的重要任務，必須科學研判我國人口老齡化發(fā)展趨勢，明確政府在養(yǎng)老服務中承擔的基本服務職責，盡力補齊農村養(yǎng)老服務建設短板，同時，充分發(fā)揮家庭和社會力量。
明確政府承擔的基本養(yǎng)老服務責任。建立更加完善的基本養(yǎng)老服務清單，統(tǒng)一歸入基本公共服務體系；在全國范圍內推廣國家統(tǒng)一的老年人能力評估標準，使得各級政府部門科學掌握本轄區(qū)老年人失能狀況和照料需求。深入推進老年友好型社會建設，為不同養(yǎng)老群體提供針對性服務，充分考慮健康的活力老人、失能失智老人和高齡老人等群體的不同需求，精準制策施策。深化醫(yī)養(yǎng)資源共建共享，加大居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務供給，提升醫(yī)養(yǎng)結合服務質量。建立中央和地方財政共同承擔的經費保障機制。
為家庭增強養(yǎng)老功能提供實質性支持。從整個養(yǎng)老服務體系的功能發(fā)揮、力量協(xié)調來看，對于主要承擔健康的活力老人養(yǎng)老職責的家庭，應完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務網絡，推動社區(qū)公共服務設施的適老化改造，為家庭養(yǎng)老提供配套支持。對于選擇居家照料的失能失智老年人家庭，應提供更多支持，例如，發(fā)揮社區(qū)網絡服務和專業(yè)機構的協(xié)調作用，充分發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式，提高社區(qū)服務能力；為照料者提供必要的專業(yè)技能培訓，推廣緩解家庭照料者壓力的“喘息服務”。對于經濟困難的失能和失智老年人，政府需承擔兜底保障責任。
推進養(yǎng)老機構改革，明確公立養(yǎng)老機構的兜底保障定位。公立養(yǎng)老機構應承擔失能失智和高齡老人的長期看護職責，完善內部護理型床位建設和改造工作；完善公建民營的養(yǎng)老機構管理機制，在全國范圍內支持培訓機構和療養(yǎng)資源轉型發(fā)展普惠型養(yǎng)老，鼓勵社會力量參與養(yǎng)老服務設施運營；鼓勵地方整合基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，按需建立醫(yī)養(yǎng)結合設施。
對農村養(yǎng)老服務提供適當政策傾斜和財政轉移支付。照料農村失能失智老人，應通過各級政府補貼、集體經濟參與、個人適當繳費的方式，依托現有的養(yǎng)老院設施進行適老化硬件改造；鼓勵農村地區(qū)通過毗鄰建設、簽約合作、兩院一體等多種方式實現醫(yī)養(yǎng)結合，發(fā)展農村“互助幸福院”形式的互助性養(yǎng)老，為老年人提供餐飲、簡單護理和失能看護等必要照護與服務。
繼續(xù)深入發(fā)展長護險試點工作。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群逐步納入長護險保障群體中，縮小城鄉(xiāng)差距；在長護險支付方式上，以嚴格監(jiān)管為基礎，探索對家庭成員的照料進行認定、給予補助，承認家庭照料的價值；整合現階段針對老年人的各種補貼，例如高齡津貼、護理補貼和服務補貼等，統(tǒng)一歸于長護險框架內進行管理。可以研究將各種補貼統(tǒng)一為中央可調配專項基金，在不同的地區(qū)間進行科學調撥；推行長護險失能等級評估標準全國統(tǒng)一工作。
構建養(yǎng)老、孝老、敬老的良好社會環(huán)境。健全養(yǎng)老服務監(jiān)管制度，加強老年人權益保障法律建設，完善養(yǎng)老服務統(tǒng)計標準，增加養(yǎng)老服務需求評估能力。相關部門應負責統(tǒng)籌推進、督促指導、監(jiān)督管理養(yǎng)老服務工作，基層社區(qū)應重視對本轄區(qū)老年人的情況摸底工作和基本服務工作。以政策優(yōu)惠鼓勵養(yǎng)老服務機構發(fā)展，降低運營成本。
（作者：王曉宇，系中國社會科學院習近平新時代中國特色社會主義思想研究中心特約研究員、中國社會科學院人口與勞動經濟研究所助理研究員）
