治國(guó)有常，利民為本。黨的二十大報(bào)告提出健全社會(huì)保障體系，“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。”落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，是順應(yīng)人民群眾異地就醫(yī)方便快捷期待的部署，也對(duì)醫(yī)療保障工作提出了新的要求。
我國(guó)跨省流動(dòng)人口高達(dá)1.25億，其異地就醫(yī)需求不容忽視。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，《政府工作報(bào)告》連續(xù)多年對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作出安排部署。近年來(lái)，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成，一系列政策措施陸續(xù)落地，異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性顯著增強(qiáng)，人民群眾的獲得感不斷提升。
異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷，不用再拿著大摞單據(jù)兩頭跑了
幾年前，黃女士退休跟隨女兒到北京生活，雖然辦理了跨省異地安置退休人員異地就醫(yī)備案，初到北京時(shí)，門診看病仍舊是一大難題。“住院還好，可以直接刷卡結(jié)算，但異地門診費(fèi)用報(bào)銷的時(shí)候相當(dāng)麻煩。”黃女士說(shuō)。
今年7月，黃女士因動(dòng)脈粥樣硬化到中日友好醫(yī)院門診就診。繳費(fèi)時(shí)，她發(fā)現(xiàn)自付金額少了很多。原來(lái)，云南省去年全面開(kāi)通了包括北京在內(nèi)31個(gè)省份的門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，黃女士現(xiàn)在在北京看病，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，門診費(fèi)用按照參保地標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算報(bào)銷了。
在上海，參保地為黑龍江省的乳腺癌患者王阿姨感觸更深。“為了少讓在上海工作的獨(dú)生子來(lái)回跑，當(dāng)年我選擇到上海做手術(shù)，以及后續(xù)治療。那時(shí)，辦轉(zhuǎn)診，孩子在老家真是跑斷了腿。”王阿姨說(shuō)，不僅如此，因?yàn)槭中g(shù)及后續(xù)治療的費(fèi)用較高，自己墊付的金額一度高達(dá)十幾萬(wàn)元。為了報(bào)銷，兒子還得專門跑回老家，結(jié)算清單、診療證明一樣不能少，等了很長(zhǎng)時(shí)間才拿到報(bào)銷款。而今，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策在參保地實(shí)施，王阿姨的煩惱煙消云散了。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的探索始于住院費(fèi)用。近年來(lái)，醫(yī)保部門深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，會(huì)同有關(guān)部門鞏固拓展住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算成果，全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，越來(lái)越多的參保患者享受到跨省就醫(yī)直接結(jié)算的便利。
今年7月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），推動(dòng)結(jié)算工作更好服務(wù)參保人?！锻ㄖ凡粌H明確支持跨省異地長(zhǎng)期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，還就跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷水平做出原則規(guī)定：異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過(guò)20個(gè)百分點(diǎn)。可以說(shuō)，為了提升跨省異地就醫(yī)便捷性及待遇保障相對(duì)較低的統(tǒng)籌地區(qū)的報(bào)銷水平，相關(guān)部門動(dòng)了腦筋。
全國(guó)醫(yī)療保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息最新發(fā)布顯示，截至2022年9月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為6.10萬(wàn)家。今年1至9月，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算423.80萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用952.28億元，基金支付561.16億元，基金支付比例為58.9%。同期，全國(guó)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7.61萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店21.02萬(wàn)家。1至9月，全國(guó)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算2062.68萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用49.67億元，基金支付29.65億元，基金支付比例為59.7%。
跨省直接結(jié)算，背后是龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程
家住云南省昆明市的李女士，女兒不久前在上海兒童醫(yī)學(xué)中心接受先天性心臟病手術(shù)。“出院時(shí)想著用醫(yī)?；鸾Y(jié)算，應(yīng)該會(huì)在繳費(fèi)窗口等一會(huì)兒，沒(méi)想到，根本不需要等。”
過(guò)程順暢、無(wú)需等待，很多跨省就醫(yī)患者都有同樣感受。這些便捷的背后，是龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程。備案管理、結(jié)算機(jī)制、接口規(guī)范、信息聯(lián)通、財(cái)務(wù)審核……前期準(zhǔn)備與流程中的每一個(gè)場(chǎng)景、細(xì)節(jié)都必須嚴(yán)絲合縫，哪一個(gè)環(huán)節(jié)有瑕疵，信息流就會(huì)卡在哪里，直接結(jié)算就無(wú)法實(shí)現(xiàn)。
“2017年，我們出臺(tái)了《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理經(jīng)辦規(guī)程》，統(tǒng)一住院、普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則，建立省預(yù)付金機(jī)制以及清算規(guī)則，推動(dòng)異地就醫(yī)更加規(guī)范。”云南省醫(yī)保局異地費(fèi)用結(jié)算中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
多年來(lái)，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)一直在推進(jìn)，跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)2020年5月率先上線后，各地加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作。今年春，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，依托這條醫(yī)保“信息高速公路”，跨省直接結(jié)算日均結(jié)算超13萬(wàn)人次，住院費(fèi)用結(jié)算平均響應(yīng)時(shí)間僅需0.8秒。
“國(guó)家平臺(tái)上線后，各地要做的工作還非常多。”北京市醫(yī)保中心主任鄭杰告訴記者，僅在醫(yī)院環(huán)節(jié)，系統(tǒng)改造與人員培訓(xùn)的工作量就不小。
鄭杰說(shuō)，在系統(tǒng)改造方面，根據(jù)接口規(guī)范改造醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)是重要一步，比如，掛號(hào)收費(fèi)都涉及基金支付，掛號(hào)退號(hào)、收費(fèi)退費(fèi)有很多不同的情況，還涉及窗口、自助機(jī)多種模式，每個(gè)情況每種模式都要有對(duì)應(yīng)的解決方案，要面面俱到確實(shí)不容易。醫(yī)院系統(tǒng)改造完成后，還要經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證、自測(cè)、市區(qū)兩級(jí)測(cè)試、驗(yàn)收等等復(fù)雜流程，至少需要3個(gè)多月。
住院、普通門診醫(yī)保直接結(jié)算有序推進(jìn)，在此基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局又在全國(guó)開(kāi)展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等5個(gè)病種慢特病費(fèi)用異地直接結(jié)算試點(diǎn)。由于各地門診慢特病病種政策存在較大差異，門診慢特病直接結(jié)算在就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算上更具復(fù)雜性及難操作性，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)改造、就醫(yī)管理方面面臨更大壓力。
“即便繁瑣，作為全國(guó)異地就醫(yī)患者流入最多的地區(qū)，為方便全國(guó)患者就醫(yī)，北京竭盡全力，而且為深入推進(jìn)京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，我們還積極助力津冀兩地進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)范圍，提升兩地參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)待遇。”鄭杰表示，截至2022年10月底，北京市所有有住院床位的720余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已開(kāi)通跨省異地住院直接結(jié)算；全市3000余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算，250余家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)通異地門診直接結(jié)算業(yè)務(wù)；已開(kāi)通門診慢特病異地直接結(jié)算試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家。
具體到每個(gè)患者，實(shí)時(shí)結(jié)算如何實(shí)現(xiàn)呢？鄭杰告訴記者，“比如外地患者在北京的醫(yī)院結(jié)算，系統(tǒng)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)連通到地方醫(yī)保平臺(tái)，讀取患者醫(yī)保信息，確定其備案情況、享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保報(bào)銷比例，計(jì)算出基金支付金額，從當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹂劭?，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。”
業(yè)務(wù)協(xié)同與服務(wù)水平雙提升，確保好政策落實(shí)落細(xì)
異地就醫(yī)備案是異地就醫(yī)的第一步，打開(kāi)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，處處能感受到開(kāi)發(fā)者的服務(wù)意識(shí)。按照操作指南指引，異地就醫(yī)備案手續(xù)很輕松就可以完成。更貼心的是，哪個(gè)統(tǒng)籌區(qū)會(huì)在何時(shí)停機(jī)何時(shí)恢復(fù)，也在平臺(tái)中實(shí)時(shí)顯示，提示異地就醫(yī)相關(guān)人員避開(kāi)這個(gè)時(shí)間結(jié)算。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，患者偶爾也會(huì)遇到問(wèn)題。這時(shí)候，更考驗(yàn)業(yè)務(wù)協(xié)同與服務(wù)水平。
“這是又卡在哪兒了，結(jié)算失敗，我就得回去跑報(bào)銷?。?！”短短一句話、幾個(gè)驚嘆號(hào)，患者焦急的情緒溢出屏外。來(lái)自京外的一位患者在解放軍總醫(yī)院門診醫(yī)保直接結(jié)算成功，在北京另一家醫(yī)院卻結(jié)算失敗，隨后進(jìn)行了投訴。
收到微信工作群中相關(guān)單位轉(zhuǎn)發(fā)的信息，北京醫(yī)保中心異地科副科長(zhǎng)楊勝菊更忙碌了。幾經(jīng)聯(lián)系和排查，確定是患者參保地網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致結(jié)算失敗。
“跨省異地就醫(yī)的患者對(duì)直接結(jié)算有比較高的期待，但不少患者對(duì)政策把握不清晰，比如備案后不查是否成功就直接異地就診，或者對(duì)當(dāng)?shù)叵硎艿拇隽私獾貌磺宄?，在就醫(yī)過(guò)程中，遇到結(jié)算問(wèn)題，就以為是就醫(yī)地醫(yī)保部門出了差錯(cuò)，這時(shí)候特別需要我們與參保地的協(xié)同工作。”楊勝菊說(shuō)，北京醫(yī)保與各地都建立了工作聯(lián)系群，只要患者遇到問(wèn)題，就醫(yī)地參保地會(huì)及時(shí)響應(yīng)。同時(shí)，持續(xù)做好政策宣傳、問(wèn)題咨詢、就醫(yī)引導(dǎo)、應(yīng)急處理等工作，方便參保人員異地就醫(yī)。
在國(guó)家層面，依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制已經(jīng)建立，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)線上備案、費(fèi)用協(xié)查、問(wèn)題協(xié)同、信息共享等工作，通過(guò)定期開(kāi)展內(nèi)部通報(bào)，建立每日“異”報(bào)機(jī)制等措施，督促各地抓好落實(shí)，提高跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同響應(yīng)效率。
為提升群眾跨省異地就醫(yī)過(guò)程的獲得感，各地高招頻出。比如，天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、山東、重慶、貴州、云南、西藏等9個(gè)省份均在全轄區(qū)內(nèi)全面實(shí)施了跨省自助備案，推行個(gè)人承諾制，實(shí)現(xiàn)“免證明材料、即時(shí)辦理、即時(shí)享受”的線上服務(wù)。
“落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，是為人民謀福祉的具體措施，是黨中央交給我們的任務(wù)?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》2023年1月1日起正式實(shí)施，我們一定要堅(jiān)持政策優(yōu)化集成、管理統(tǒng)一規(guī)范、業(yè)務(wù)協(xié)同高效、服務(wù)精準(zhǔn)便捷，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過(guò)渡。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示，未來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局將進(jìn)一步提高國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算能力，逐步統(tǒng)一異地就醫(yī)備案，推進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能“跨省通辦”，讓參保人員享有更加高效便捷、公平可及的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
